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ご予約第1希望日*
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自動車登録番号*
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日
初年度登録(検査)
年月(年)
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月
自動車種別*
生産国*
国産車
輸入車
自家用・業務用別*
自家用車
業務用
車名*
例:トヨタ カローラ
自賠責保険証券
有
無
自賠責満期日
平成
年
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日
車両重量
車両総重量
車体番号*
走行距離
q
長さ/幅/高さ
長さ:
p 幅:
p 高さ:
p
総排気量(定格出力)
燃料の種類
ガソリン
軽油
形式指定番号*
種類区分番号*
使用者氏名(名称)
使用者住所
有効期限満了日*
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年
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故障・改造箇所
有
無
備考
誤字脱字等のご確認を御願いします。 *は必須項目です。
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